Al Registro del ccTLD “it”
Istituto di Informatica e Telematica del CNR
Via Giuseppe Moruzzi, 1
I-56124  Pisa (Italy)

Oggetto: modifica MNT per il nome a dominio  _______________________________________.IT 

Il sottoscritto (nome cognome) 
nato a (luogo di nascita e [provincia o stato estero]) 
il (data di nascita) 
codice fiscale o numero del proprio documento di identità (codice fiscale), 
delegato a rappresentare per il presente accordo l’organizzazione denominata (denominazione sociale) 
con legale rappresentante (nome cognome) 
partita IVA (numero partita IVA o codice fiscale numerico) 
con sede in (sede legale [via/piazza, località, cap, provincia o stato estero]) 
assegnataria del nome a dominio in oggetto, richiede la modifica MNT per il proprio nome a dominio da _______-MNT (sigla attuale MNT) a ITESYS-MNT. 

Il sottoscritto è consapevole che il Registro potrà agire nei propri confronti con azione civile e, se del caso, in sede penale, in ipotesi di falsa dichiarazione, e si assume altresì la responsabilità di tenere il Registro in ogni caso manlevato ed indenne ove dalla predetta falsa dichiarazione fossero causati danni a terzi.

Luogo, data			
Modifica MNT per nomi a dominio assegnati ad un soggetto diverso dalle persone fisiche – Versione 2007-02

Il sottoscritto
Nome e Cognome
_________________________
(Firma)

“Ai sensi dell'art. 13, comma 1, del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione di dati personali, i dati personali forniti dai richiedenti saranno raccolti presso l'Istituto di Informatica e Telematica per le finalità strettamente connesse all'operazione di modifica del MNT del nome a dominio in oggetto e saranno trattati presso una banca dati dell’Istituto di Informatica e Telematica del CNR per lo svolgimento delle operazioni relative alla richiesta stessa.
Il conferimento di tali dati all'Istituto di Informatica e Telematica del CNR è obbligatorio ai fini della valutazione della domanda di modifica del MNT.
L'interessato gode dei diritti di cui all'art.7 del citato D.Lgs. Il responsabile del trattamento dei dati è il Direttore dell'Istituto di Informatica e Telematica.”